Na lange tijd weer eens een aflevering van Air Crash Investigation gezien. Een ongeëvenaarde serie reconstructies van vliegtuigongelukken.
Het ging over een mid air collision (MAC), een weinig voorkomende botsing in de lucht tussen een driemotorige Boeing 727 van Pacific Southwest Airlines (PSA) en een Cessna. Dit gebeurde vlakbij de luchthaven van de stad San Diego, Lindbergh, in Californië, waar het uiteraard erg druk is. De toestellen stortten neer op de stad. Niemand overleefde de ramp. 144 Doden, waarvan zeven op de grond. De zwarte doos – cockpit voice recorder – werd intact gevonden.
De media veronderstelden onmiddellijk dat het de Cessna was, met een leerling-vlieger aan de stuurknuppel, die de ramp veroorzaakt heeft. Maar zij hadden het mis. De Cessna vloog voor de Boeing en behoefde in beginsel niet plaats te maken voor het verkeersvliegtuig.
Het onderzoek is minutieus. Het onbegrijpelijke is dat de piloten van de Boeing de Cessna die voor hen vloog, gezien moeten hebben. Hoe konden ze er dan toch met zo’n 300 km/u tegenaan vliegen? Het gebeurde 's ochtends om negen uur, en het zicht was uitstekend.
De verkeersleiding heeft de piloten voor de Cessna gewaarschuwd. Het lestoestel zelf komt weinig in beeld; wel blijkt dat de leerlingvlieger op de instrumenten moest leren landen, en om die reden een klep voor zijn ogen had. Hij kon daardoor niet naar buiten kijken. Maar er zat natuurlijk wel een instructeur naast.
Uiteindelijk blijkt dat iedereen min of meer schuld aan de crash heeft.
Nog het meest de verkeersvliegers die verzuimden de toren te melden dat ze de Cessna niet (meer) zagen. Ter verontschuldiging wordt aangevoerd dat de landingsprocedure de piloten veel werk geeft. Niettemin wordt ook geconstateerd dat de crew iets teveel kletste, wat sindsdien onder 3.000 m verboden is. Men dient zich uitsluitend bezig te houden met de landing.
De verkeersleider verstond of interpreteerde een woord verkeerd: ‘passed’ of ‘passing’. Hij concludeerde uit dit taalgebruik abusievelijk dat de verkeersvliegers de Cessna in zicht hadden. Er ging ook een alarm bij hem in de toren af maar dit negeerde hij omdat er de hele dag door valse alarms afgaan. (!)
De ramp had voorkomen kunnen worden maar het raadsel wordt niet geheel opgelost.
De neus van de Boeing was misschien iets te hoog geweest, in verband met de ingezette landing, om de Cessna in zicht te kunnen hebben. Daarnaast stak het silhouet van de Cessna slecht af tegen de achtergrond van de stad: wegen, water, bomen, huizen, e.d. Nog een derde mogelijkheid is dat een derde klein toestel de verkeersvliegers in verwarring gebracht heeft. Pikant detail is dat vliegers in alle maten en soorten komen, en hun stoelen instellen op wat zij als het meest comfortabel ervaren. Sommige vliegers vinden zicht op de instrumenten belangrijker dan het zicht naar buiten.
Het gebeurde in 1978 en er zijn intussen weer technische verbeteringen aangebracht zoals: traffic collision avoidance system. Maar het kan nog steeds misgaan, zoals in 2002 boven Überlingen.
En een luchthaven vlakbij de stad is natuurlijk altijd vragen om ellende, vroeg of laat.
 |
| PSA Flight 182 |
Geen opmerkingen:
Een reactie posten