dinsdag 5 januari 2021

DE PILOOT HEEFT HET GEDAAN

De luchtvaart ontstond aan het begin van de vorige eeuw. Er gebeurden heel veel grote ongelukken, maar in de loop van de eeuw verminderde dat belangrijk. Vliegen werd steeds veiliger.

Wie echter verwacht zou hebben dat crashes in onze tijd, de 21ste eeuw, zelden of nooit meer zouden voorkomen, die wordt teleurgesteld. Het is een wereldwijde activiteit en veel onttrekt zich aan onze waarneming. Dat komt ook omdat ongelukken vaak gebeuren op binnenlandse vluchten en die hebben we in Nederland niet.

Het vervelendste is misschien wel dat veel crashes te wijten zijn aan pilot error: fouten van de piloten. Er zitten er twee in de cockpit, er is deels dubbele besturing, maar dat voorkomt geen ongelukken.

Opvallende uitzondering waren de recente crashes met de Boeing 737 Max ten gevolge van constructiefouten.

Er zijn allerhande soorten van pilot error. De belangrijkste is haast. Er gaat weinig op tijd in de luchtvaart, en de piloot levert zijn passagiers toch graag op tijd en op de afgesproken bestemming af, en h(z)ij is zelf ook graag op tijd thuis. De baas wil dat h(z)ij zo min mogelijk brandstof verbruikt. De baas wil zo min mogelijk personeel, waardoor de piloten meer vliegen dan wenselijk en oververmoeidheid ontstaat. Dan is er de kwestie van het onvoldoende getraind zijn voor noodsituaties, zoals in slecht weer. Of het slordig, routineus uitvoeren van de voorgeschreven procedures, in plaats van ze nauwkeurig op te volgen. Zelfoverschatting.

Een oud probleem is ijsafzetting, met name op de vleugels. Dat is van alle tijden. Je zou denken: dat hebben we nu toch wel onder controle. Helemaal in vliegtuigen van Zweedse makelij, zoals de Saab. Er is ontijzing voor vertrek op de luchthaven, en de Saab heeft ook een ontijzingssysteem voor gebruik tijdens de vlucht. Wat kan er nog misgaan?

Op 18 mei 2011 iets na acht uur in de avond, vertrekt een Saab turboprop voor een late, binnenlandse vlucht van midden-Argentinië naar de kust, 1100 km zuidelijker. Een bekende route die tweemaal per week uitgevoerd wordt. Aan boord 22 inzittenden: 19 passagiers, 3 crew. Het is winter en de piloten moeten rekening houden met ijsafzetting. Die ijsafzetting blijkt veel sterker dan verwacht. Het ontijzingssysteem wordt aangezet maar dat helpt onvoldoende. De gezagvoerder krijgt toestemming van de verkeersleiding te dalen naar een lager niveau, in de hoop dat het daar minder koud is.  Die hoop blijkt ijdel. De ijsafzetting op de vleugels neemt toe, waardoor het vliegtuig lift verliest. Dan proberen de piloten boven het ijsgebied uit te komen, maar ook dat lukt niet. Paniek slaat toe. Het vliegtuig raakt overtrokken en in plaats van dat de piloten de neus omlaag duwen om snelheid te winnen, proberen ze de neus omhoog te trekken waardoor een crash onvermijdelijk is. Geen overlevenden.

Het blijkt dat de - toch ervaren! - piloten onvoldoende getraind waren om een dergelijke situatie aan te kunnen.

Ongelukken worden nauwkeurig geregistreerd in de Nederlandse database van Aviation Safety Network: https://aviation-safety.net/database/

Neem een kijkje (schrik niet!). Je vindt bovenstaande crash daar ook uitvoerig geanalyseerd (op datum).


 

Geen opmerkingen:

Een reactie posten