De
luchtvaart ontstond aan het begin van de vorige eeuw. Er gebeurden heel veel
grote ongelukken, maar in de loop van de eeuw verminderde dat belangrijk.
Vliegen werd steeds veiliger.
Wie echter
verwacht zou hebben dat crashes in onze tijd, de 21ste eeuw, zelden of nooit
meer zouden voorkomen, die wordt teleurgesteld. Het is een wereldwijde activiteit
en veel onttrekt zich aan onze waarneming. Dat komt ook omdat ongelukken vaak
gebeuren op binnenlandse vluchten en die hebben we in Nederland niet.
Het vervelendste is misschien wel dat
veel crashes te wijten zijn aan pilot error: fouten van de piloten. Er zitten
er twee in de cockpit, er is deels dubbele besturing, maar dat voorkomt geen
ongelukken.
Opvallende
uitzondering waren de recente crashes met de Boeing 737 Max ten gevolge van
constructiefouten.
Er zijn
allerhande soorten van pilot error. De belangrijkste is haast. Er gaat weinig
op tijd in de luchtvaart, en de piloot levert zijn passagiers toch graag op
tijd en op de afgesproken bestemming af, en h(z)ij is zelf ook graag op tijd thuis.
De baas wil dat h(z)ij zo min mogelijk brandstof verbruikt. De baas wil zo min
mogelijk personeel, waardoor de piloten meer vliegen dan wenselijk en oververmoeidheid
ontstaat. Dan is er de kwestie van het onvoldoende getraind zijn voor
noodsituaties, zoals in slecht weer. Of het slordig, routineus uitvoeren van de
voorgeschreven procedures, in plaats van ze nauwkeurig op te volgen. Zelfoverschatting.
Een oud
probleem is ijsafzetting, met name op de vleugels. Dat is van alle tijden. Je zou
denken: dat hebben we nu toch wel onder controle. Helemaal in vliegtuigen van
Zweedse makelij, zoals de Saab. Er is ontijzing voor vertrek op de luchthaven,
en de Saab heeft ook een ontijzingssysteem voor gebruik tijdens de vlucht. Wat
kan er nog misgaan?
Op 18 mei
2011 iets na acht uur in de avond, vertrekt een Saab turboprop voor een late, binnenlandse
vlucht van midden-Argentinië naar de kust, 1100 km zuidelijker. Een bekende
route die tweemaal per week uitgevoerd wordt. Aan boord 22 inzittenden: 19
passagiers, 3 crew. Het is winter en de piloten moeten rekening houden met
ijsafzetting. Die ijsafzetting blijkt veel sterker dan verwacht. Het
ontijzingssysteem wordt aangezet maar dat helpt onvoldoende. De gezagvoerder
krijgt toestemming van de verkeersleiding te dalen naar een lager niveau, in de
hoop dat het daar minder koud is. Die
hoop blijkt ijdel. De ijsafzetting op de vleugels neemt toe, waardoor het
vliegtuig lift verliest. Dan proberen de piloten boven het ijsgebied uit te
komen, maar ook dat lukt niet. Paniek slaat toe. Het vliegtuig raakt
overtrokken en in plaats van dat de piloten de neus omlaag duwen om snelheid te
winnen, proberen ze de neus omhoog te trekken waardoor een crash onvermijdelijk
is. Geen overlevenden.
Het blijkt
dat de - toch ervaren! - piloten onvoldoende getraind waren om een dergelijke
situatie aan te kunnen.
Ongelukken worden nauwkeurig
geregistreerd in de Nederlandse database van Aviation Safety Network: https://aviation-safety.net/database/
Neem een
kijkje (schrik niet!). Je vindt bovenstaande crash daar ook uitvoerig geanalyseerd
(op datum).
