dinsdag 7 april 2015

Luchtvaart: Standaardfouten

In 2007 vloog een Boeing 737 van Adam Air, een Indonesische prijsvechter, van Soerabajo naar Manado (Sulawesi). In deze korte vlucht – 2 uur - raakten ze toch in slecht weer. Het navigatiesysteem (‘tom tom’) begaf het. De captain schakelde de automatische piloot uit, met gevolg dat computerschermen op zwart gingen. Vervolgens probeerde hij het navigatiesysteem in orde te krijgen. Dat de schermen 30 seconden op zwart gaan, is een normale aanpassing aan de nieuwe besturing.

De standaardfout was dat de piloten zich concentreerden op het herstel van 1 defect, en vergaten te vliegen. We hebben dit al vaker gezien. Een 737 valt echter niet zomaar uit de lucht, ook niet bij een defect aan een belangrijk onderdeel. Maar als je vergeet te vliegen, dan houdt alles op. Het vliegtuig stortte in zee, alle 102 inzittenden kwamen om het leven.

Als gevolg van dit ongeluk sloot Europa het luchtruim voor alle Indonesische luchtvaartmaatschappijen. Na ongeveer twee jaar van hervormingen, voorgeschreven door de Ind. overheid, werden ze weer toegelaten.

Geen opmerkingen:

Een reactie posten