Het ongeluk met Turkish Airlines gebeurde op 25
februari 2009, ’s ochtends om half elf;
de weersomstandigheden waren goed. Er waren 128 passagiers aan boord. Tot de
negen dodelijke slachtoffers behoorden de drie piloten, en drie ingenieurs van
Boeing.
Er brak geen brand uit; nochtans was er voor de
landing op Schiphol nog voldoende brandstof aan boord. Het toestel kwam rechtstreeks uit
Istanboel. De voicerecorder en de recorder met de vluchtgegevens konden intact
geborgen worden.
Waarom waren er drie
piloten in de cockpit, in plaats van de gebruikelijke twee? De vlucht bleek
tevens een ‘trainingsmissie’: de gezagvoerder trainde de co-piloot op dit
toestel. Voor extra veiligheid was de derde piloot aanwezig. Geen van de drie zag de crash aankomen,
wat verontrustend genoemd mag worden, zeker als je weet dat dit het meest
gebruikte toestel in de luchtvaart is. Wereldwijd worden er dagelijks 1,5
miljoen passagiers mee vervoerd. Turkish Airlines alleen heeft al 52
vliegtuigen van dit type.
Uit het onderzoek kwamen vooral twee oorzaken naar
voren, t.w. een defecte (radio-)hoogtemeter, plus inadequaat reagerende vliegers.
Het probleem
met de hoogtemeter was bekend. Technici van Turkish Airlines hebben er alles
aan gedaan om het op te lossen: het is ze niet gelukt. De hoogtemeter van deze
Boeing was in de periode januari 2008 tot
en met februari 2009 (14 maanden), 16 keer kapot! De
kwestie is dat de hoogtemeter verbonden is met het apparaat dat automatisch
de snelheid regelt.
Het defect heeft zich ook op andere vluchten
voorgedaan, en ook bij andere maatschappijen. In al deze gevallen losten de
piloten het probleem op door de automatische piloot uit te zetten en geheel
handmatig te landen.
De captain van
de Turkse machine verzuimde dit en bleef vliegen op de (defecte) automatische
piloot.
De gezagvoerder zette het alarmsignaal van de hoogtemeter
herhaaldelijk af, hij beschouwde het als niet meer dan iets hinderlijks. Hij
realiseerde zich de verbinding met de automatische piloot niet.
De andere fout was dat ze te laat waren met de
voorbereiding voor de landing. Landen op Schiphol is niet eenvoudig. Ze waren
nog zo druk bezig met de landingschecklist dat ze het belangrijkste over het
hoofd zagen: de snelheid. Die snelheid was veel te laag geworden,
waardoor het toestel vanaf een paar honderd meter uit de lucht viel.
***
Een meta-analyse roept de vraag op of de
vliegtuigbesturing niet te complex wordt. Airbus en Boeing hebben verschillende
visies. Airbus constructeurs willen zo veel mogelijk werk uit handen
nemen, en computers als het ware het vliegtuig laten besturen. Boeing richt
zijn toestellen daarentegen zo in dat het de piloot zoveel mogelijk informatie
geeft. Hoewel dit laatste wellicht beter is roept dit toch de vraag op of
piloten al deze informatie nog wel kunnen integreren. Dit laatste doet zich
vooral voor als er tegengestelde signalen gegeven worden. Een klein mankement,
zoals bij deze hoogtemeter, leidt namelijk niet noodzakelijk tot een ramp -
mits je er op de juiste wijze mee omgaat...
