Luchtvaart: mens vs computer

Het ongeluk met Turkish Airlines gebeurde op 25 februari 2009,  ’s ochtends om half elf; de weersomstandigheden waren goed. Er waren 128 passagiers aan boord. Tot de negen dodelijke slachtoffers behoorden de drie piloten, en drie ingenieurs van Boeing.

Er brak geen brand uit; nochtans was er voor de landing op Schiphol nog voldoende brandstof aan boord. Het toestel kwam rechtstreeks uit Istanboel. De voicerecorder en de recorder met de vluchtgegevens konden intact geborgen worden.

Waarom waren er drie piloten in de cockpit, in plaats van de gebruikelijke twee? De vlucht bleek tevens een ‘trainingsmissie’: de gezagvoerder trainde de co-piloot op dit toestel. Voor extra veiligheid was de derde piloot aanwezig. Geen van de drie zag de crash aankomen, wat verontrustend genoemd mag worden, zeker als je weet dat dit het meest gebruikte toestel in de luchtvaart is. Wereldwijd worden er dagelijks 1,5 miljoen passagiers mee vervoerd. Turkish Airlines alleen heeft al 52 vliegtuigen van dit type.

Uit het onderzoek kwamen vooral twee oorzaken naar voren, t.w. een defecte (radio-)hoogtemeter, plus inadequaat reagerende vliegers. 

Het probleem met de hoogtemeter was bekend. Technici van Turkish Airlines hebben er alles aan gedaan om het op te lossen: het is ze niet gelukt. De hoogtemeter van deze Boeing was in de periode januari 2008 tot en met februari 2009 (14 maanden), 16 keer kapot! De kwestie is dat de hoogtemeter verbonden is met het apparaat dat automatisch de snelheid regelt.

Het defect heeft zich ook op andere vluchten voorgedaan, en ook bij andere maatschappijen. In al deze gevallen losten de piloten het probleem op door de automatische piloot uit te zetten en geheel handmatig te landen. 
De captain van de Turkse machine verzuimde dit en bleef vliegen op de (defecte) automatische piloot. 

De gezagvoerder zette het alarmsignaal van de hoogtemeter herhaaldelijk af, hij beschouwde het als niet meer dan iets hinderlijks. Hij realiseerde zich de verbinding met de automatische piloot niet.

De andere fout was dat ze te laat waren met de voorbereiding voor de landing. Landen op Schiphol is niet eenvoudig. Ze waren nog zo druk bezig met de landingschecklist dat ze het belangrijkste over het hoofd zagen: de snelheid. Die snelheid was veel te laag geworden, waardoor het toestel vanaf een paar honderd meter uit de lucht viel.

***

Een meta-analyse roept de vraag op of de vliegtuigbesturing niet te complex wordt. Airbus en Boeing hebben verschillende visies. Airbus constructeurs willen zo veel mogelijk werk uit handen nemen, en computers als het ware het vliegtuig laten besturen. Boeing richt zijn toestellen daarentegen zo in dat het de piloot zoveel mogelijk informatie geeft. Hoewel dit laatste wellicht beter is roept dit toch de vraag op of piloten al deze informatie nog wel kunnen integreren. Dit laatste doet zich vooral voor als er tegengestelde signalen gegeven worden. Een klein mankement, zoals bij deze hoogtemeter, leidt namelijk niet noodzakelijk tot een ramp - mits je er op de juiste wijze mee omgaat...