dinsdag 26 maart 2013

Luchtvaart: menselijke fouten

Het is moeilijk om toe te geven maar een aanzienlijk deel van de vliegtuigongelukken komt voor rekening van menselijke fouten en miscommunicatie tussen de vliegers.
Zo kon het gebeuren dat een viermotorig toestel de luchthaven van Portland (VS) niet haalde omdat …….. de brandstof op was! Alle vier motoren vielen uit op ca. 10 km voor de luchthaven en het vliegtuig verloor snel hoogte. De piloten maakten een knappe noodlanding in een bos waardoor het dodenaantal beperkt bleef tot tien, waaronder de boordwerktuigkundige en een stewardess. Er brak natuurijk geen brand uit...
Onderzoek aan de brokstukken, inclusief cockpit voice recorder en vluchtdata recorder, leverde op dat de machine perfect in orde was geweest: er was voldoende brandstof ingenomen voor de binnenlandse vlucht (New York-Denver-Portland) en de brandstofmeters werkten correct. Echter: een lampje van het landingsgestel werkte niet, waardoor de gezagvoerder eraan twijfelde of dat wel goed functioneerde. Hij besloot de landing uit te stellen en op die manier tijd te winnen om erachter te komen wat het probleem was. De fout die hij maakte was dat zijn aandacht helemaal in beslag genomen werd door dat ene lampje.  Een klein probleem in verhouding tot het opraken van de kerosine.
Een landing met een defect landingsgestel is zeer wel mogelijk, te meer daar op de luchthaven alle reddingswerkers klaar staan.
Ik denk dat de ervaren gezagvoerder zichzelf overschatte; misschien was hij ook wel te oud en te weinig flexibel. Intussen zijn er speciale trainingen ontwikkeld om menselijke fouten in de cockpit tegen te gaan.

Geen opmerkingen:

Een reactie posten