Ik heb geen vliegangst maar door het zien van de reportages
van Air Crash Investigation zou je het bijna krijgen. De aflevering van de ramp
met de Airbus in Sao Paolo, de grootste catastrofe in de Zuid-Amerikaanse
luchtvaartgeschiedenis, doet het bloed stollen in je aderen. Het gebeurde in
juli 2007.
Sao Paolo is de grootste en economisch belangrijkste stad
van Brazilië; de internationale luchthaven Congonhas een van de drukste in de
wereld. En tegelijk een van de beruchtste: hij ligt namelijk in de stad. De banen zijn daardoor kort: 2.000 m. Ze liggen op
een heuvel, omgeven door een dal. Eromheen drukke verkeerswegen en vlakbij
honderden torenflats. Er is dus geen veilige ontsnappingsmogelijkheid als het onverhoopt misgaat.
Op het moment van de ramp stortregent het; het is de tijd
van de moesson. De baan is nat en glad.
De beide piloten zijn vijftigers; Brazilianen die het vliegveld
en het moderne vliegtuig goed kennen, en duizenden vlieguren achter hun naam
hebben.
Niettemin kunnen ze het vliegtuig, eenmaal geland, niet tot
staan brengen. Het zwenkt op volle snelheid ineens naar links, ramt een gebouw
en een tankstation. Een inferno is het gevolg. 199 Mensen verbrandden levend.
200 Brandweerlieden namen deel aan de reddingsactie; ze konden enkele mensen redden uit het geramde
gebouw.
Zoals altijd betreft het een samenstel van oorzaken. Het
buitengewoon slechte weer is al genoemd. Op de baan bleven plassen staan,
doordat er nog geen groeven in de vernieuwde bovenlaag van het asfalt gemaakt waren. Het water niet kon wegvloeien. Die groeven waren nog niet gemaakt omdat het moeilijk
is deze drukke baan enige tijd voor alle verkeer af te sluiten. Geen
prioriteit blijkbaar …
Van de Airbus werkte één omkeerder niet. Na de landing wordt
de stuwrichting van de motoren omgekeerd, om sneller te kunnen afremmen. De
piloten waren bekend met het defect.
Hoewel de temperaturen na de brand opliepen tot 1000 graden
konden de flightdata recorder en de cockpit voicerecorder uit de staart van het
toestel gered worden. Wat de onderzoekers vinden is dat na de landing de motoren tegen
elkaar ingewerkt hebben. De omkeerder werkte goed, de voetremmen eveneens maar de
andere motor bleef op vol vermogen stuwkracht leveren!
Een mechanisch defect aan de bediening van de motoren wordt minutieus
onderzocht, ook met behulp van 3D scanners: het is echter niet te vinden.
Indien geen mechanisch defect verantwoordelijk gesteld kan
worden, dan blijft een ‘pilot error’ over: een fout van de piloten. Dat blijkt uiteindelijk
inderdaad het geval te zijn.
De captain besloot niet te vertrouwen op de automatische
piloot en ging over op handmatige bediening. Daarbij gebruikte hij een
verouderde procedure voor de situatie waarin een omkeerder niet werkt. Die procedure
was door Airbusfabrikant gewijzigd om
redenen van veiligheid.
In de donkere cockpit kon de co-pilot niet zien dat een
hendel in de verkeerde stand stond.
Een menselijke fout, veroorzaakt door een samenloop van
factoren. De spanning bij de piloten was groot gezien alle omstandigheden: een
gevaarlijk gelegen baan, korte baan, stortregen, een mechanisch defect aan de
omkeerder, dit alles moet geleid hebben tot de fatale vergissing van de
gezagvoerder.
***
Ondanks alle kritiek van piloten wereldwijd is baan 35L van Congonhas nog steeds in gebruik, ook bij slecht weer. Je kunt dus maar beter niet naar
Sao Paolo vliegen. De groeven in het asfalt zijn inmiddels wel aangebracht…
De uitzendingen van Natioal Geographic worden onderbroken
door reclame. Dat is in dit geval niet heel storend doordat het een nogal technisch verhaal is. Pauzes geven de kijker gelegenheid
om de ingewikkelde materie tot zich te laten doordringen.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten