Je zou het niet verwachten maar in de vliegerij gaat fout wat fout kàn gaan. Haast altijd zijn het menselijke fouten en dat is wat met name Air Crash Investigation (op National Geographic) zo boeiend maakt. Misschien wel een van de meest voorkomende oorzaken van vliegrampen en daarbij haast niet te vermijden, is: vertraging bij vertrek, en daardoor haast en stress bij de vliegers. De grootste ramp uit de luchtvaart – Tenerife 1977 – werd erdoor veroorzaakt.
Ook bij de vlucht met de Boeing 747 uit Seoul (Korean Air) ging weer van alles mis. Er was een belangrijk instrument defect: de kunstmatige horizon (foto). Dit werd – tegen de regels – niet gerapporteerd aan de nieuwe gezagvoerder voor de vervolgvlucht van Londen naar Milaan. Maar de Koreaanse boordwerktuigkundige (bwk) werd het wel door zijn collega meegedeeld, en hij liet het defect repareren. Door een Britse monteur; het handboek met de technische details was niet voorhanden – ook tegen de regels. De reparatie werd daardoor niet correct uitgevoerd: het eigenlijke defect zat veel dieper in de machine.
Het vrachtvliegtuig vertrok met een uur vertraging, en de horizon
van de gezagvoerder leek correct te werken. Het apparaat is zo belangrijk dat
er in de cockpit zelfs d r i e van gemonteerd zijn: een voor beide piloten, en
een derde in het midden. Vliegers vertrouwen het meest op hun instrumenten,
meer dan op zintuigljke waarneming. De captain kon het niet waarnemen, niet op
zijn defecte kunsthorizon, en ook niet op de natuurlijke horizon doordat het buiten
donker was. Maar zowel de co-pilot als de bwk moeten gezien hebben dat het
toestel steeds meer naar links ging overhellen. MAAR ZE HIELDEN HUN MOND !
Binnen 60 seconden na de start van Londen Stansted crashte vliegtuig. De bemanning kwam om het
leven.
De vraag is hoe het mogelijk is dat de beide Koreanen liever
hun mond hielden dan de captain te corrigeren …………… in het vooruitzicht van de
dood. Volgens de Britse onderzoekers lag dat aan de Aziatische cultuur. Het
past daarin niet als ondergeschikte je mond open te doen tegen een
hogergeplaatste. Zelfs in de training van vliegers speelt dit een rol. In dit
geval kwam er nog bij dat de captain een voormalige straaljagerpiloot was, en
dus helemaal niet gewend aan samenwerking in een team.
Na een aantal grote crashes van Korean Air in de jaren
negentig jaren zijn opleiding en training inmiddels aangepast.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten