De crash met het Russische ijshockeyteam

In september 2011 verongelukte Yaroslavl Lokomotiv, een Russisch kampioensteam ijshockey.  Deze sport is de populairste in het land en het leidde dan ook tot breed gedragen rouw, nationaal en internationaal. Medvedew bezocht de plaats des onheils en ook Poetin nam deel aan de rouwplechtigheden. 

Het ongeluk gebeurde direct na de start voor een vlucht van Yaroslav naar Minsk: het vliegtuig kwam niet van de grond. Pas op het allerlaatste moment kwam het los, maar vrijwel direct daarna stortte het neer: in de Wolga. Een technicus overleefde, alle anderen – 44 personen, onder wie het hele team – kwamen om het leven.

 

Waardoor kwam het vliegtuig niet op tijd van de grond, en waarom brak de gezagvoerder de start niet af, toen het nog kon?

Motoren waren in orde, brandstof eveneens. Flaps, slats, stabilo waren allemaal goed ingesteld. Het toestel was niet te zwaar beladen. Als het niet aan de machine lag, dan blijft maar één mogelijkheid over: menselijke fouten.

En die werden gevonden. 

 

1.   De gezagvoerder brak de start op het laatste moment af maar gaf meteen daarop toch weer vol gas. Hij overtrok daarbij het vliegtuig ('stall'). De drie mannen in de cockpit begrepen elkaar niet in deze noodsituatie en werkten elkaar zelfs tegen. Dat bleek uit gegevens van de cockpit voicerecorder.

2.   Er was zelfs onderlinge onduidelijkheid over de snelheid waarbij het vliegtuig van de grond los komt: 190 of 220 km/u?!

3.   De copiloot hield een voet op de rem! Hij merkte dat niet tengevolge van een neurologische aandoening. De voet en het been waren daardoor veel minder gevoelig. Het vliegtuig had dus moeite om genoeg vaart te maken. Deze laatste gegevens werden afgeleid uit de flight data recorder.

4.   De fouten werden in de hand gewerkt doordat de piloten op twee verschillende typen van hetzelfde merk vliegtuig dienst deden. Dat is niet gebruikelijk. Ze hadden de meeste ervaring op de verouderde Yak 40, en veel minder met de moderne Yak 42 (foto). Essentieel was dat de rempedalen in de 42 wat anders geconstrueerd zijn. De copiloot merkte dat niet op.

Vliegtuigongelukken werden in het land tot dat moment schouderophalend afgedaan als  “dat is Russisch”. Het effect van deze ramp was echter zo groot dat sindsdien getracht wordt de mentaliteit te veranderen. Daarvoor is een cultuuromslag nodig.