Luchtvaart: oververmoeidheid

Vijf minuten na de start uit Beiroet stort een tweemotorige Boeing 737 in de Middellandse Zee. Alle 90 inzittenden komen om het leven. Het gebeurde in 2010.

De onderzoekers konden geen mankementen aan het wrak van het toestel, een veelgebruikte type, vinden. Er werden evenmin aanwijzingen gevonden voor een explosie of brand aan boord. De verkeersleiding had geen fouten gemaakt.

 

Uiteindelijk kom je dan uit bij de crew. Het viel op dat een rommelig vliegpad (foto) was gevolgd. De eerste bocht was volgens voorschrift van Air Traffic Control. Maar daarna leek het erop of men wilde terugkeren naar het vliegveld. Het weer was slecht, met hevige onweer en regen, en de bergen rond Beirout niet ver weg. De verkeersleiding gaf nog opdracht tot koerswijziging, bevreesd voor botsing met inkomende vliegtuigen.
 

De lichamen van de vliegers konden niet geborgen worden en autopsie was dus niet mogelijk. Van familie werd vernomen dat de gezagvoerder nooit alcohol dronk.

Uiteindelijk werd geconcludeerd tot oververmoeidheid, leidend tot ‘subtle incapacitation’, verminderd bewustzijn. Van de laatste 51 dagen hadden ze er 45 gevlogen. Niet onwettig, maar wel onverstandig.
 

De meeste vliegtuigongelukken zijn te wijten aan menselijke fouten. Zolang mensen vliegtuigen blijven besturen, zolang zal de kans daarop blijven bestaan.

 

***

 

Commentaar

 

De fitheid van piloten wordt beoordeeld door gekwalificeerde keuringsartsen. Volgens een vaste frequentie (welke in wet- en regelgeving is beschreven) worden piloten gekeurd. Indien er twijfel over de fitheid van een piloot bestaat, kan deze frequentie worden aangepast. Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft een taak bij het beoordelen van de keuringsartsen en bij het beoordelen van de kwaliteit van de keuringen. Daarnaast controleert ILT als onderdeel van de steekproefsgewijze vluchtinspecties de fitheid van piloten.

 

 

Luchtvaartmaatschappijen hebben elk een eigen kwaliteitsmanagementsysteem dat ILT door middel van audits controleert. Een van de onderdelen van het kwaliteitssysteem betreft de werk- en rusttijden van piloten. De verantwoordelijkheid voor de fitheid van een piloot ligt bij de piloot zelf. Indien een piloot niet fit genoeg is om te vliegen, zal hij/zij zich ziek moeten melden bij zijn maatschappij. Bij wet is geregeld in welke gevallen dit gevolgen heeft voor de geldigheid van de medische verklaring van de piloot.

 

Op grond van artikel 2.4 lid 7 Wet luchtvaart is een medische verklaring ongeldig gedurende de periode dat de gezondheidstoestand van de houder zodanig is, dat deze niet meer in staat is de werkzaamheden, waarvoor hem een brevet van bevoegdheid is verleend, te verrichten. Het brevet van een piloot kan geschorst worden wanneer een ernstig vermoeden rijst, dat de houder van het bewijs van bevoegdheid:

- niet over voldoende kennis of bedrevenheid beschikt met betrekking tot dat bewijs van bevoegdheid of die bevoegdverklaring;

- bij het verrichten van de hem toegestane werkzaamheden de veiligheid in gevaar kan brengen;

- niet in het bezit is van een geldige medische verklaring.

 

Wilma Mansveld

Staatssecretaris Infrastructuur en milieu

18 jan. 2013