Cecilia
Chican was in 1987 vier jaar toen het vliegtuig van North West Airlines
verongelukte op de startbaan van Detroit. Als enige van de 155 inzittenden kon ze
gered worden en overleefde ze de ramp. Ze onderhoudt nog altijd contact met
haar redders. Vader, moeder en broertje kwamen om het leven. (foto) http://www.youtube.com/watch?v=RCG8e-Asdt4
Het
toestel was van het type MD-80 en kwam, met een gewicht van ruim
65.000 kg, bij de start nauwelijks los van de grond. Het raakte een lichtmast, stortte neer
op een autosnelweg en kwam brandend tot stilstand bij de botsing met een
viaduct. 154 Inzittenden en 2 automobilisten kwamen om het leven.
Zoals
altijd was de ramp een samenloop van omstandigheden, met als belangrijkste
factor ‘haast’. De machine vertrok 45 minuten te laat, wat werd veroorzaakt
doordat het op het laatste moment moest taxiën naar een andere startbaan. De
verkeersleider vond dat beter in verband met de zeer slechte weersomstandigheden.
Het
was dan ook weer een gevalletje pilot error. De piloten maakten - op z'n minst - twee cruciale fouten.
Ze doorliepen de checklist niet volledig en ze zetten het startalarm uit! Het
onderzoek leverde op dat het uitzetten van dat alarm door veel piloten gebeurde:
ze vonden het aanhoudende waarschuwingsgeluid hinderlijk.
Ook
het niet volledig doorlopen van de checklist - vier bladzijden - bleek geen uitzondering. Dat
gebeurde vooral wanneer piloten afgeleid worden, bijv. doordat ze plotseling
van startbaan moeten veranderen. Het komt voor dat ze dan niet meer weten waar op
de lijst ze gebleven zijn. In dit geval waren de flaps aan de achterkant van de vleugels niet uitgeschoven, waardoor het toestel onvoldoende lift kreeg.
Een
en ander bleek bij een soortgelijke crash, met een ander type vliegtuig, een
jaar of wat later.
De
luchtvaartindustrie heeft NASA ernaar laten kijken. Dat heeft een aantal veranderingen
voorgesteld, waarbij de grootste progressie geboekt wordt door de computer de
checklist te laten doen.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten